Stephanie Nixdorf estava na Disney World com sua família em dezembro de 2021, quando recebeu a ligação. Melanoma teve um empurrão misterioso no cotovelo, disse seu médico. Mais tarde, os experimentos mostraram que era a quarta fase, seus pontos pulmonares e dois tumores em seu cérebro.
Nixdorf (1), que morava com o marido Jason na Carolina do Norte Davids, iniciou o tratamento imediatamente e seu câncer estava diminuindo em janeiro de 2021. O seguro de saúde Blue Cross deu sua carreira no câncer com o empregador do marido, mas no início de 2021, quando os médicos de Stephanie estabeleceram um medicamento para a guerra Artes coxas Inspirado por seu tratamento de imunoterapia, começou a negar.
Nixdorf disse à NBC News: “Eu costumava correr, jogar tênis, permanecer ativo”. “Agora não consigo nem abrir o iogurte ou pegar um volante de manhã.”
Cruz azul de diâmetroAs licenças sem fins lucrativos da Blue Cross Blue Shield Association, um plano de saúde líder no noroeste do Pacífico, estão servindo 2,5 milhões de pessoas. Por nove meses em 2021, negou repetidamente os pedidos dos médicos de Nixdorf, um infiximab, um medicamento para artrite inflamatória que eles estavam determinados a cobrir.
Em agonia, a antiga informação principal do veterano de Jason Nixdorf com sua esposa enfrentou uma oportunidade com Zach Vegigis, que foi cofundado por uma organização para ajudar o paciente a lutar para negar a agência de seguros. Que a agência, Demandável Inc., criou uma plataforma de IA que permite que os pacientes criem cartas de apelação personalizadas, incluindo uma ampla avaliação da pesquisa clínica sobre medicamentos ou tratamento e o histórico de apelo a outros pacientes. Gastes: cerca de 40 dólares.
Quando a NixDorf chegou, o local de reivindicação ainda não estava ao vivo, mas seu diretor executivo e co-fundador Dr. Waris Bokhari propôs ajudar a escrever uma carta de apelação usando seu sistema desenvolvido para Stephanie.
Em meados de setembro de 2021, ele enviou uma carta de apelação de 20 páginas ao diretor executivo e consultor jurídico da Primera, argumentando que um de seus próprios princípios afirma que deve ser coberto por infiximab. Sua carta foi tomada sobre o governador da Carolina do Norte e o procurador -geral, funcionários do Departamento de Saúde e Serviços Humanos, Departamento de Proteção Financeira do Cliente e Departamento de Salários e Horários do Departamento de Trabalho.
Dois dias depois, a Primera aprova a droga. “Quero me desculpar na carta de aprovação que você espera pelo tratamento há nove meses”.
Nixdoroff é uma das crescentes associações de pacientes que usam inteligência artificial para lutar contra o seguro de saúde. Várias empresas fornecem programas de software que permitem que os pacientes criem uma carta de apelação relativamente rápida com a ajuda da IA. Ele elimina a Internet para todas as provas da eficácia do medicamento e do sucesso do passado, quando uma pessoa precisa fazê -lo.
O porta -voz da Primeira, Courtney Wallace, fez uma declaração à NBC News no caso Nixdorf.
“Não havia intenção de negar cuidados”, disse ele. Em vez disso, a Primera criou um “especialista em médico errado para criar um erro de processamento associado à política e abuso executivo”.
Wallace acrescentou, neste caso, a Primera “ficou menor”.
Pesquisar Stephanie estava sentindo a artrite, se não tratada, mostra que a perda articular irreversível e a deficiência significativa mostram
Jason Nixdorf disse que ficou aliviado por sua esposa conseguir uma cobertura para o tratamento prescrito de seus médicos, mas também se sentiu raiva da provação e de suas conseqüências.
“Stephanie não teve danos permanentes devido ao atraso”, disse ele, “seria uma vida inteira lidar com essa artrite. Se o fizéssemos em janeiro, isso poderia ser disperso e então isso poderia ser feito”, disse ele.
‘As pessoas desistem do Hal’
Como muitos pacientes e seus médicos sabem que tentar obter cobertura de seguro para qualquer medicamento ou tratamento pode ser um ato completo e frustrante. Dados extensos relacionados à rejeição da companhia de seguros não estão disponíveis, mas em um janeiro de 2025 Estudar Pela KFF, uma organização de pesquisa de política de saúde, pesquisa e notícia, descobriu que as seguradoras que participaram do chamado plano de mercado sob a Lei de Assistência Acessível negaram 19% da reivindicação de rede de rede em 2021, disponível nos últimos anos para os quais os dados estão disponíveis. Menos de 1% do cliente solicitou negação, a pesquisa mostrou que e quando o fizeram, mais da metade da rejeição – 56% – estava em vigor.
Além do impacto das agências de seguros na saúde dos pacientes, elas pagam gastos financeiros. 2023 KFF Enquete39% dos clientes que estão tendo problemas para pagar suas contas médicas dizem que as reivindicações contribuíram para seus problemas.
Na luta contra a negação de Prim, Nixdorfos e seus médicos chamaram repetidamente de um número gratuito e tentaram criar uma revisão de caso que nunca foi respondida por nenhum humano, que as mensagens foram reembolsadas, os documentos de papel de fax a pedido de Primara concluíram as cartas de tratamento.
O porta -voz da Prima Wallace concordou que o caso Nixdorf era “um colapso da comunicação”. “Estamos nos concentrando em dar melhores experiências para os fornecedores”, acrescentou.
Os documentos de Nixdorf mostram que a primeira negação do Premie chegou em fevereiro quando a seguradora disse que o Infiximab era “médico não médico” para tratar sua luz. Em junho, a segunda recusa identificou o medicamento como “investigando ou experimental”, embora seja recomendado para a inflamação inflamatória por ampla rede de câncer da Bíblia e um contendório biológico entre oncologistas. A terceira negação, em julho, diz que o Infiximab não é a Food and Drug Administration.
Jason disse: “Eles montaram o sistema para que as pessoas desistissem”.
Após a terceira negação, Jason solicitou a Primara que forneça todos os registros relacionados à sua decisão. Ele e sua esposa tiveram mais problemas quando obtiveram os materiais, aprendem, por exemplo, o médico usado pela Primera, conhecido como revisão ponto a ponto do caso, era especialista nos siddhas de medicina interna sem nenhuma habilidade sobre câncer ou artrite inflamatória.
Eles descobriram a empresa contratada pela Primera para fazer uma revisão independente de seu caso – Alamid Healthcare Management – Jeff CardA biografia do LinkedIn da operação de revisão clínica em Premira por sete anos até que ele ingressou na Almede em 2021.
Nixdorf disse à NBC News que a Primera revisou o caso de sua esposa por uma empresa revisada por um zelador por um ex -executivo.
O porta -voz da Primeira se recusou a responder às críticas, dizendo: “O Comitê Nacional e a Comissão de Revisão de Revisão são reconhecidos pela garantia da qualidade”. Wallace diz que a parceria de Primara com Almed está “sujeita à revisão e auditoria trimestrais da seguradora”.
O Almedy não retornou nenhum email e uma ligação da empresa e do cartão para comentar do cartão.
A reivindicação Vigiis disse que três co-fundadores da empresa, incluindo Allisia Graham, queriam entender por que as pessoas que tinham acesso aos cuidados de saúde não a aceitaram. Eles começaram com reumatologia e enxaqueca, criando seu modelo de IA em outubro passado e agora cobrindo mais de 50 tratamentos de mudança de vida. Vigis disse que cerca de milhares de desobediências foram revertidos por pacientes usando o modelo de reivindicação.
“Vemos muitas pessoas que atenderam aos critérios de qualificações que fornecem seus prêmios a tempo que ainda não podem acessar seus cuidados de saúde”, disse ele. “É selvagem.”
‘Você está certo’
Tabitha Lee Purple é uma antiga paramédica em reumatologia em Wilmington Health, na Carolina. A partir de janeiro, ele realizou aprovação anterior e negação de seguros por cerca de 100 pacientes todos os dias.
Ele disse que a rejeição surgiu recentemente, disse ele.
“Tivemos muitos pacientes em medicina por anos, estáveis e bem controlados, e o seguro os negava”, disse Lee à NBC News “, disse Lee à NBC News. Em vez disso, as seguradoras sugerem medicamentos alternativos em seus medicamentos aprovados ou fórmulas, ele disse.
Lee disse que tentou registrar uma carta de apelação para os pacientes, mas em cada caso era tempo -consumindo compilar os dados científicos e clínicos do exame. Em fevereiro, por sugestão de um reumatologista e consultor da Duke School of Medicine, ele começou a registrar apelo usando um sistema exposto à AI que criou Pela saúde da resistênciaEx -gerente de fundos do HED Neil. Tornou -se um empreendedor de saúde sem fins lucrativos e um advogado fundado por Shah. CEO de Shaho CarreiraUm não -lucro que conecta os alunos que se formam em saúde com as famílias para cuidar dos parentes idosos de estudantes universitários.
Gratuitamente, a contra -força produz cartas de apelação personalizadas com base no registro atual de um apelo bem -sucedido relacionado a medicamentos ou tratamento relacionado a medicamentos ou tratamento. As cartas vão para os estados dos reguladores de seguros dos pacientes sobre a negação, o que Shah disse que eles não poderiam estar cientes.
Shah disse: “Os recusos devem apelar, mas observamos que a maioria das pessoas não se aplica porque está assustada com a coisa toda”, disse Shah. Sua mensagem para os pacientes: “Quando você não receber, dê o próximo passo – você tem o direito”.
Lee diz que o uso do software de contra -força o ajudou a negar. Lee disse: “Estou de volta atrás da aprovação no mesmo dia e no dia seguinte”. “Ele deve ser gasto na formação de cada desobediência e me permitir fazer mais com aprovação inicial e assistência do paciente”.
